Reconstruction mammaire autologue

La mastectomie, ou ablation totale du sein garde encore malheureusement de nombreuses indications dans les cancers du sein. Une reconstruction du sein amputé doit être systématiquement proposée aux patientes.

Le développement des techniques suivantes permet dans de nombreux cas de se passer d’une prothèse et de reconstruire un sein avec ses propres tissus, sans corps étranger.

Classiquement, cette reconstruction “naturelle” peut se faire par 3 techniques :

  • Le lambeau musculo-cutané de grand dorsal autologue,
  • Le DIEP (deep inferior epigastric perforator flap),
  • Le lipofilling (injection de graisse) qui peut être exclusif ou en association avec les deux techniques précédantes.
Chacune de ces méthodes est à adaptée en fonction de la morphologie et du souhait des patientes.

Lambeau musculo-cutané de Grand Dorsal


- Principes :
Cette intervention dure en moyenne 2h30. L’objectif est de positionner en zone thoracique les tissus dorsaux comprenant la peau, le muscle grand dorsal et la graisse. L’incision dorsale est horizontale ou oblique, dans le prolongement de la cicatrice de mastectomie Le lambeau prélevé est glissé sous la peau thoracique et inséré entre la cicatrice de mastectomie et l’ancien sillon sous mammaire.

Dans certains cas, ce lambeau peut être enfoui en totalité ce qui permet d’éviter l’effet de “pièce rapportée”.

Des drains permettent d’aspirer les écoulements postopératoires et de diminuer le risque d’hématome.

Le prélèvement de ce muscle n’altère pas les gestes de la vie quotidienne.

La cicatrice est dans la majorité des cas masquée par la bretelle du soutien gorge.

- Avant l’intervention :
Il faudra s’assurer cliniquement que le muscle grand dorsal est toujours viable, et que son pédicule n’a pas été altéré par un éventuel curage axillaire. Le tabac entraînant des retard de cicatrisation devra être arrêté 1 mois avant et 1 mois après l’intervention.
Les anti-inflammatoires et l’aspirine ne devront pas être pris dans les 10 jours précédents l’opération.

- Après l’intervention :
La douleur est d'intensité variable. Elle est systématiquement prise en charge de manière préventive et adaptée à chaque patiente. Le pansement est refait le lendemain de l’opération. Les drains sont enlevés entre le 3 ème et le 8 ème jour. La sortie peut être envisagée à partir du 3 ème jour post opératoire. Il convient d’envisager une convalescence d’au moins 3 semaines. Une limitation temporaire de la mobilité de l’épaule peut faire l’objet de séances de kinésithérapie.

- Résultats :
Cette technique est fiable et donne d’excellents résultats sur le long terme, avec un sein souple qui suivra l’évolution naturelle du sein controlatéral. Le prélèvement de ce muscle n’altère pas les gestes de la vie quotidienne. La cicatrice est dans la majorité des cas masquée par la bretelle du soutien gorge.

Le DIEP (lambeau abdominal)


- Principes :
Cette intervention dure en moyenne 6 heures.
L’objectif est de positionner en zone thoracique le tablier abdominal (peau et graisse) sous ombilical.
Cette intervention délicate s’adresse aux femmes plutôt corpulentes, non fumeuses, après s’être assuré de l’existence de vaisseaux abdominaux de bon calibre par un angioscanner.

Cette technique fait appel à la microchirurgie pour “rebrancher” le lambeau abdominal et ses vaisseaux aux vaisseaux thoraciques. La cicatrice du prélèvement est la même que pour une plastie abdominale, c’est à dire horizontale au-dessus des poils pubiens. Des drains permettent d'aspirer les secrétions post-opératoires et de diminuer le risque d'hématome.

- Avant l’intervention :
Un angioscanner abdominal sera systématiquement prescrit. L’arrêt du tabac est impératif au moins 3 mois avant et 3 mois après l’intervention. Les antiinflammatoires et l’aspirine ne devront pas être pris dans les 10 jours précédant l’opération.

- Après l’intervention :
La douleur, d'intensité variable, est systématiquement prise en charge de manière préventive et adaptée à chaque patiente. Les drains sont retirés entre le 3 ème et le 7 ème jour. Une surveillance clinique étroite de la vascularisation du lambeau sera réalisée les premières 72 heures. Une gaine de contention abdominale devra être portée nuit et jour pendant 1 mois.

Les risques majeurs de cette intervention sont l'occlusion des vaisseaux suturés micro chirurgicalement pendant les premiers jours faisant craindre l'échec complet de la reconstruction ou la survenue d’une phlébite. La sortie peut être envisagée à partir du 5 ème jour post opératoire.

- Résultats :
La technique donne au sein reconstruit une forme et une souplesse très naturelles car il est constitué des propres tissus de la patiente. Le sein reconstruit par lambeau DIEP est en général volumineux et suivra l'évolution dans le temps du sein controlatéral comme le reste du corps.

Information annexe (fiche SOFCPRE)




Le Lipofilling (injection de graisse)


- Principes :
Depuis plusieurs années, le lipofilling en traitement adjuvant des techniques classiques de reconstruction mammaire nous permet de corriger de nombreux défauts ou imperfections de résultats. L’avènement de cette technique rend possible aujourd’hui la reconstruction complète du sein par transfert de graisse, sans lambeau ni prothèse.
Dans certaines situations, l’association du BRAVA (ventouse externe) permet une meilleur préparation des tissus, un meilleur transfert de graisse, donc un meilleur résultat.

Le principe du lipofilling est de prélever une quantité de graisse définie, de la centrifuger puis de la réinjecter plan par plan dans le sein à reconstruire, de la profondeur (muscle grand pectoral) à la superficie (sous la peau). Les zones de prélèvement sont variables (hanches, abdomen, culotte de cheval, face interne des genoux, fesses). Plusieurs séances sont nécessaires, en moyenne 4 interventions seront à prévoir sur l’année puisque une partie de la graisse injectée sera résorbée par l’organisme.

Ces interventions n’entraînent aucune cicatrice supplémentaire et se font en ambulatoire.

- Avant l’intervention :
Il conviendra d’évaluer la quantité totale de graisse nécessaire à la reconstruction, et de s’assurer que le « capital » graisseux des patientes soit suffisant et stable dans le temps. Le tabac entrainant des retards de cicatrisation devra être arrêté 1 mois avant et 1 mois après l’intervention. Les anti-inflammatoires et l’aspirine ne devront pas être pris dans les 10 jours précédant l’opération.

- Après l’intervention :
La sortie se fait le jour même où le lendemain en fonction des gestes associés (symétrisassions controlatérale, reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire). En fonction de la quantité prélevée, une gaine de contention à porter pendant 1 mois pourra être prescrite. Les douleurs sont en règle générale bien supportées, mais elles peuvent être plus importantes sur les zones de prélèvement.

Comme pour une lipoaspiration classique, un œdème post opératoire peut persister 3 à 4 mois.

- Résultats :
La reconstruction par lipofilling exclusif, surtout lorsqu’il est associé au BRAVA donne de très bons résultats, sans cicatrices supplémentaire. Le sein reconstruit est souple, sensible, projeté. Le résultat définitif ne sera apprécié que 3 mois après la fin de la dernière séance d’injection de graisse.

De plus, la lipoaspiration des zones donneuses offre aux patients une nette amélioration de leur silhouette.

Photos Avant / Après (résultats à 6 mois post opératoire)


Cas 1 - Reconstruction mammaire autologue par lambeau de grand dorsal autologue avec 3 séances d'injection de graisse




Cas 2 - Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal associé à une prothèse





Cas 3 - Reconstruction mammaire autologue par DIEP



Cas 4 - Reconstruction mammaire autologue par DIEP



Cas 5 - Reconstruction mammaire autologue par DIEP




Cas 6 - Reconstruction mammaire bilatérale par lipofilling exclusif (5 séances d’injection de graisse en ambulatoire) chez une patiente ayant subit une double mastectomie


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Cas 7 - Reconstruction mammaire autologue par lambeau musculocutané de grand dorsal




Cas 8 - Reconstruction mammaire autologue par lipofilling exclusif (injection de graisse)